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| 程序 | 计划水平 | 规定的钱 | 规定的钱 | Non-Formulary元钱 | Non-Formulary元钱 |
|---|---|---|---|---|---|
| 少于或等于30天的供应量 | 大于或等于31天的供应量 | 少于或等于30天的供应量 | 大于或等于31天的供应量 | ||
| MAP | 图000 | $0 | $0 | $0 | $0 |
| 图100 | $7 | $14 | $10 | $20 | |
| 地图基本 | 000年基本 | $0 | $0 | $0 | $0 |
| 100年基本 | $7 | $14 | $10 | $20 | |
| 150年基本 | $8 | $16 | $13 | $26 | |
| 175年基本 | $9 | $18 | $14 | $28 | |
| 200年基本 | $10 | $20 | $15 | $30 | |
| 地图基础-仅牙科 | 中联科利000 | $0 | $0 | $0 | $0 |
| 中联科利100 | $7 | $14 | $10 | $20 | |
| 中联科利150 | $8 | $16 | $13 | $26 | |
| 中联科利175 | $9 | $18 | $14 | $28 | |
| 中联科利200 | $10 | $20 | $15 | $30 |
*供应商组织可能会提供药房共同支付折扣